31 Oct El efecto placebo en medicina

Los efectos placebo son considerados a menudo como los derivados “de una sustancia inerte”, aunque no siempre es así. De forma genérica, pueden definirse como las mejoras que se experimentan de determinados síntomas, y que son atribuibles a diversas variables o condicionantes: el entorno, la relación, interacción o confianza con el médico-terapeuta, ciertos rituales o simbolismos, …

La medicina ha utilizado los placebos como una herramienta metodológica para desacreditar y descartar tratamientos ineficaces y perjudiciales, pero también como eficaz remedio en determinados casos, especialmente en los psiquiátricos. Por lo tanto, hay que aceptar que el efecto placebo existe y que no hay que identificarlo como algo “engañoso o falso”. El efecto placebo se basa en complejos mecanismos neurobiológicos que implican a diversos neurotransmisores (endorfinas, cannabinoides, dopamina) así como a la activación de determinadas áreas cerebrales, como son la corteza prefrontal, la ínsula anterior, la corteza cingulada anterior rostral, y la amígdala en el placebo analgesia. La mayoría de medicamentos comunes utiliza también estas mismas vías.

La reciente investigación clínica sobre el efecto placebo ha aportado pruebas convincentes de que en realidad son fenómenos biológicos, psicológicos y sociales (biopsicosociales) que representan algo más que una simple remisión espontánea. ¿Qué se sabe, pues, acerca del efecto placebo? Algunas conclusiones son las siguientes:

•  En primer lugar, que pueden proporcionar cierto alivio, pero rara vez curan. Aunque la investigación ha revelado vías neurobiológicos objetivas que se correlacionan con las respuestas al placebo, la evidencia hasta la fecha sugiere que los beneficios terapéuticos asociados con el efecto placebo no alteran la fisiopatología de las enfermedades más allá de sus manifestaciones sintomáticas. Por ejemplo, no hay evidencia de que los placebos puedan reducir los tumores pero los experimentos demuestran que los síntomas comunes del cáncer y los efectos secundarios del tratamiento (por ejemplo, fatiga, náuseas, sofocos y dolor) son sensibles a los tratamientos con placebo.
• En segundo lugar, el efecto placebo no se refiere únicamente a las “píldoras o pastillas”: determinada simbología e interacciones con el médico pueden mejorar la eficacia de los productos farmacéuticos. Por ejemplo, un estudio reciente de la migraña episódica demostró que cuando los pacientes tomaron rizatriptán (10 mg) que se había etiquetado como “placebo”, sus resultados no diferían de aquéllos que recibieron placebos etiquetados como si fueran “rizatriptán”. Sin embargo, cuando el medicamento fue etiquetado correctamente como tal, su efecto analgésico se incrementó en un 50%. Resultados similares se han observado también en otras sustancias como la morfina, fentanilo, y diazepam.
•  En tercer lugar, los factores psicosociales que promueven efectos terapéuticos placebo también tienen el potencial de causar consecuencias adversas, conocidas como efectos nocebo. No es infrecuente que los pacientes perciben los efectos secundarios de los medicamentos, debido a la anticipación de sus efectos negativos o a una elevada y exagerada atención a las molestias habituales en el contexto de un tratamiento terapéutico. Por ejemplo, los efectos nocebo se demostraron en un estudio de la hipertrofia benigna de próstata tratados con finasterida: las personas que fueron informadas de los posibles efectos secundarios del medicamento los sufrieron tres veces más que aquéllos que no fueron informados. No es improbable, pues, que los pacientes a menudo están afectados por los efectos adversos de la medicación que en realidad son los efectos nocebo anticipados. Un problema acuciante en la atención sanitaria es encontrar la manera de informar adecuadamente de los posibles efectos adversos de los medicamentos sin que dicha acción induzca a los efectos nocebo.

Lamentablemente, gran parte de lo que se sabe sobre el efecto placebo se ha descubierto a través de experimentos de laboratorio con voluntarios sanos, utilizando técnicas engañosas que no están directamente relacionadas con la práctica clínica. Se requiere más investigación con intervenciones clínicas diseñadas para obtener el efecto placebo sin engaño en los participantes y con el consentimiento informado. Es necesario conocer con precisión cuándo, cómo, en qué “dosis”, y en qué secuencia temporal estas intervenciones pueden proporcionar un beneficio terapéutico. Entre otros, deberían analizarse las relaciones entre la atención, la mirada, el tacto, la confianza, la transparencia, la comunicación, las palabras y tono empleados, en la relación médico-paciente, que pueden originar una reducción de la percepción del malestar.

Los efectos placebo son considerados a menudo como ilegítimos ocasionados por una cierta predisposición. Esta actitud oculta una verdad primordial en la medicina. El objetivo de la medicina es curar, controlar la enfermedad y aliviar los síntomas. Cuando no existe posibilidad de curar, el objetivo es aliviar el sufrimiento innecesario. La atención y cuidado de la salud, ya sea con medicamentos eficaces o incluso si no lo son, crea en los pacientes esperanza y, a la vez, alivio de los síntomas, por la activación de diferentes procesos neurobiológicos. El simple hecho de ser atendido produce una orientación cognitivo-afectivo-sensorial, que por determinadas mecanismos conscientes e inconscientes pueden predisponer a una reducción de la severidad de los síntomas disminuyendo la fisiopatología subyacente.

En otras palabras, la investigación sobre el efecto placebo puede ayudar a explicar cómo los médicos pueden ser también agentes mediadores terapéuticos según cómo se relacionen con sus pacientes, al margen de proporcionar las adecuadas intervenciones o tratamientos requeridos. Por supuesto, los efectos placebo son modestos en comparación con los magníficos resultados que ofrecen, entre otras, las técnicas quirúrgicas y el uso de eficaces medicamentos que salvan vidas a diario.

 Artículo original: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1504023, Dr. Ted J. Kaptchuk., profesor de medicina de la Harvard Medical School.